发布日期：2016-08-23     发布者：蓝海股份     浏览量：1993

标签：人力资源 医疗保险

各区人力资源和社会保障局、浦口区社会保险管理中心、各有关单位: 

根据国家、省关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的有关要求,制定《南京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》,现予以印发执行。 

南京市人力资源和社会保障局

2016年7月13日

南京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行) 

第一条 为完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)协议管理,进一步规范医药机构服务行为,提高基本医疗保险服务水平,为参保人员提供便捷高效的医药服务,根据《省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》(苏人社发〔2016〕103号)要求,制定本办法。 

第二条 本办法所称定点医药机构,是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法要求与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店。 

第三条 定点医药机构协议管理原则: 

(一)优化服务、便捷高效 

立足本市卫生服务体系规划及参保人员医疗保险服务需求,坚持为参保人员提供便捷高效的就医、购药服务与提高医疗卫生资源利用效率相结合。 

(二)公开透明、平等自愿 

公开定点医药机构应具备的条件、确定流程;符合条件的医药机构根据医疗保险医药服务需要和自身服务能力,自愿提出申请;经办机构根据医保经办管理要求和医药机构实际服务能力,实行分类管理,并就医保服务范围、服务价格等内容与医药机构平等沟通、协商谈判,签订服务协议。 

(三)统一管理、分级负责 

市人力资源和社会保障部门负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作,江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区(以下简称“五区”)人力资源和社会保障部门具体负责本行政区范围内定点医药机构协议管理执行情况的监督管理工作;市经办机构负责制定全市统一的定点医药机构服务协议文本,市和“五区”经办机构分别负责本行政区范围内的定点医药机构协议管理工作。 

第四条 申请定点医药机构须具备以下基本条件: 

(一)依法取得行政部门核发的执业许可证照; 

(二)守法诚信,申请前1年内(含1年)无相关部门行政处罚; 

(三)有完善的医药管理信息系统,能够按照市人力资源和社会保障信息系统技术标准和要求进行实时数据交换,符合系统联网条件及网络安全环境要求;

(四)经营场所稳定,有合法的房屋产权或使用权。 

对仅设门诊医疗机构和零售药店,在符合基本条件基础上,市经办机构可根据医药服务资源分布、医药机构服务能力等情况,制定择优标准择优选择,并向社会公开。 

对符合基本条件的基本公共卫生服务医疗机构、养老机构内设医务室(诊所、卫生室)和护理院,可直接纳入定点医药机构范围。 

第五条 定点医药机构按以下程序确定: 

(一)经办机构公布仅设门诊医疗机构和零售药店择优标准。 

(二)符合基本条件和择优标准的医药机构,可向经办机构提出申请,并按要求提供相关材料。医药机构有多个执业(经营)地点的,应独立提出申请。 

(三)经办机构定期对提出申请的医药机构进行审核,符合基本条件和择优标准的,向社会公示,公示时间不少于7日。 

(四)对公示通过的医药机构,经办机构与其平等沟通、协商谈判,达成一致后,双方签订服务协议。 

(五)市和五区人力资源和社会保障信息管理部门与签订服务协议的医药机构,按信息管理要求实施联网。 

(六)市经办机构统一公布医保定点联网医药机构名单。 

第六条 经办机构与定点医药机构签订的服务协议应明确双方的权利和义务。协议内容应符合相关法律法规,体现预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求,应包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容。服务协议及签订情况应报同级社会保险行政部门备案。 

服务协议履行期间,经办机构和定点医药机构可根据医保政策和管理的需要,对服务协议及时补充完善,并签订补充服务协议,补充服务协议与服务协议具有同等法律效力。 

第七条 定点医药机构名称、法定代表人(单位负责人)、服务范围、服务地址等发生变更的,应自变更之日起15个工作日内,持相关变更证明材料至签订服务协议的经办机构办理相关变更备案手续。 

第八条 经办机构和定点医药机构应严格遵守法律法规,履行服务协议。对违反法律法规或服务协议约定的,依法追究相关责任。 

第九条 建立定点医药机构退出机制。定点医药机构有下列情形之一的,经办机构应与其解除服务协议: 

(一)基本条件发生变化,不符合基本医疗保险服务管理要求的; 

(二)采取虚构、篡改申请材料等不正当手段成为定点医药机构的;  

(三)按协议约定应当解除服务协议的。  

第十条 社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定,通过调查、抽查等多种方式对经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。拓宽监督途径,畅通举报投诉渠道,有违法违规行为的,依法作出行政处罚决定;涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送司法机关。 

第十一条 工伤保险和生育保险参照本办法对定点医疗机构实行协议管理。 

第十二条 本办法自发布之日起执行。本办法实施前经办机构与定点医药机构签订的服务协议在协议有效期内继续履行,服务协议到期后,经办机构根据本办法实行定点医药机构协议管理。